Владислав ШПАКОВ, "Время", 28 апреля

Министерство здравоохранения обвиняют в том, что оно, по сути, рушит систему оказания первичной медпомощи. Иск к ведомству рассматривает специализированный межрайонный административный суд Астаны.
Осенью 2025 года Министерство здравоохранения издало приказ №103, зарегистрированный в Минюсте под №37011. Документ внес масштабные изменения в правила оплаты медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).
С сугубо канцелярской точки зрения это была обычная техническая корректировка тарифов, перечней и методик расчетов. На практике же получился серьезный удар по финансовой устойчивости медицинских организаций и, как следствие, по доступности помощи для казахстанцев.
Приказ ввел понижающие коэффициенты к тарифам по целому ряду направлений. Дневной стационар во многих случаях стал оплачиваться на 40 процентов от прежнего уровня (с исключениями для отдельных операций). В онкологии и гематологии снижение достигло 30-50 процентов по отдельным клинико-затратным группам. Профилактические осмотры и скрининги для детей оплачиваются лишь на 50 процентов тарифа. Кроме того, появилась линейная шкала оценки исполнения договора: при значительном превышении запланированных объемов медорганизации рискуют получить серьезные удержания или вообще нулевую оплату за "сверхплан" - то есть врачей можно наказывать за переработку!
Особенно болезненным стал ретроспективный характер некоторых норм. Приказ вступил в силу с 1 октября 2025 года, но отдельные положения распространили на правоотношения, возникшие еще с сентября или даже с начала 2025 года. Медучреждения, которые весь год работали по старым правилам, вдруг получили перерасчеты и удержания за уже оказанную помощь.
Однако самое главное - документ, который де-юре лишь корректирует правила оплаты медицинских услуг в рамках ГОБМП и ОСМС, на деле меняет сам принцип существования первичной медицины. Если раньше система строилась на том, что врач должен ждать пациента, то теперь платить ему будут только в том случае, если пациент придет.
Именно в этой, на первый взгляд технической, подмене и кроется конфликт вокруг приказа 103.
Поводом для публичного спора стал иск Медицинского инвестиционного союза Казахстана (МИС), который требует отмены отдельных положений приказа. Союз указывает именно на риски снижения доступности медицинской помощи. Причем за этим тезисом не просто отраслевое недовольство. Там действительно есть проблема.
- Первичная медико-санитарная помощь - это не магазин, где по факту обращения можно получить товар за деньги, - объясняет суть конфликта основатель МИС Лейла ИШБАЕВА. - Вот представьте себе: у нас шесть с половиной тысяч аулов, и в каждом, где живет больше трех тысяч человек, есть медицинская амбулатория. Это означает, что нам нужно, согласно нормативам того же Минздрава, чтобы в этом ауле было как минимум два врача, шесть медсестер, одна процедурная, одна прививочная и акушер-гинеколог. Безотносительно того, обратились к ним люди или нет! Потому что первичная помощь - это система готовности на предмет травм, отравлений, родов, беременностей и так далее. Это иммунопрофилактика в конце концов и еще 300 видов услуг, которые входят в комплексный подушевой норматив.
Спрашивается: захотят врачи, которым платят лишь за обратившихся пациентов, даром обеспечивать готовность всей системы?
Между тем через "первичку" проходит основной поток пациентов - по разным оценкам, до 70-80 процентов всех обращений. Точная цифра варьируется, но сама структура системы не вызывает споров: именно здесь начинается медицина для большинства граждан. И эта система действительно устроена не как рынок, а как инфраструктура. Иначе говоря, врач должен быть на месте не тогда, когда есть поток, а постоянно. Процедурный кабинет и аппарат УЗИ должны работать не по загрузке, а по расписанию.
Это называется "финансирование готовности".
При этом кажется вполне очевидным, что у любой поликлиники есть фиксированные издержки: зарплаты, аренда, оборудование, коммунальные расходы. И они не зависят от того, пришло сегодня 50 пациентов или 15. Но если значимая часть дохода начинает зависеть от потока, естественным образом возникает очень неприятная ситуация, когда расходы остаются стабильными, а доход - нет.
Для крупных центров это не критично. У них поток выше и стабильнее. А вот для малых городов и сельских районов - это риск.
- Мы не за тарифы воюем! - заявляет Ишбаева. - Пострадали-то больше всего государственные поликлиники. Люди оттуда увольняются массово, не хотят больше работать. Причем всем все было прекрасно понятно с самого начала. Антикор дает отрицательное заключение по этому приказу. НПП "Атамекен" дает отрицательное заключение. Профильные ассоциации, которые аккредитованы в Минздраве, дали отрицательные заключения. И несмотря на это, Минздрав "через коленку" все ломает своим приказом.
Отдельно она указывает на совершенно абсурдную практику коэффициентов. Например, для осмотра детей он составляет 0,5 - и это никак не обосновывается.
- Это коэффициент половины профосмотра стоимости от взрослого. То есть в Минздраве кто-то подсчитал, что ребенок - это половина взрослого! - изумляется Лейла Ишбаева. - Только не сказал, какая именно половина: верхняя, нижняя, правая, левая? Или ребенка должна смотреть половина врача? Даже просто здравый смысл здесь неприменим. Потому что, вообще-то, профосмотр ребенка требует гораздо более высокой квалификации, гораздо более серьезных подходов, чем профосмотр взрослого!
В целом тут напрашивается явная аналогия с другими специальными службами, делающими жизнь граждан спокойнее и безопаснее. В частности, интересно, чем бы закончился подобный "эксперимент" в таких ведомствах, как МВД и МЧС. Представим себе, что полицейские получают зарплату исходя из количества пойманных ими преступников, а огнеборцам платят только за потушенные пожары. Причем все эта рассчитывается через некие коэффициенты. Абсурд? Да, но почему-то на уровне ГОБМП это стало возможным.
Понятно, что государство хочет платить за результат, а не за существование системы. В условиях регулярных скандалов и хронических претензий к ОСМС (от приписок до "мертвых душ" в прикрепленном населении) такой поворот выглядит даже неизбежным. Так что проблема не в том, что государство вводит элементы оплаты за результат. Проблема в том, что систему, изначально построенную на принципе доступности, начинают настраивать по принципу спроса. В результате первичная медицина начинает вести себя как рынок, хотя она им не является!
- Есть так называемые сильные потребители медицинской помощи, которые в поликлинику ходят как домой, - говорит Ишбаева. - Это люди с какими-либо острыми заболеваниями либо хронические больные. Поэтому любая поликлиника в стране должна быть открыта 12 часов в сутки. Но когда этот приказ ввели, пациентам кое-где стали отказывать в повторных приемах. Потому что врачу нужно найти нового пациента, который ранее не обращался, и сказать ему: иди сюда, а то нам не заплатят.
Самый опасный эффект таких реформ - их незаметность. Да, никто не отменяет бесплатную помощь и не закрывает поликлиники указом. Но если врач уходит, потому что финансирование нестабильно, клиника сокращает часы, а пациенту становится сложнее попасть на прием, то доступность снижается не по приказу какого-то там ведомства, а в силу вот этих сложившихся реалий.
Ситуация вокруг приказа 103 - классический пример конфликта между задачей экономии бюджетных средств и необходимостью поддерживать жизнеспособность всей системы здравоохранения.
Судебный процесс в Астане может стать важным прецедентом, поскольку выходит за пределы спора о тарифах и финансировании "первички". Он проверяет саму границу допустимого в государственной политике здравоохранения и должен ответить на крайне интересный вопрос: может ли суд вмешиваться в экономическую логику реформ, если они потенциально снижают доступность гарантированной гражданам помощи?
Если суд сочтет такие риски юридически значимыми, любые последующие реформы придется обосновывать не только эффективностью, но и отсутствием потерь для всех социально значимых систем нашего государственного аппарата.
Если же нет, то это покажет, что в Казахстане экономические последствия решений регулятора остаются вне судебного контроля, а значит, любая структура может меняться административно, даже ценой роста социального напряжения.